Knick-Senkfuß

Der gesunde Fuß hat zwei Fußgewölbe, die den Fuß tragen, stützen und federn: Das Längsgewölbe und das vordere Quergewölbe des Fußes. Durch diese Gewölbe entsteht der typische Fußabdruck. Der mittlere, innere Bereich der Fußsohle ist dabei vom Boden abgehoben. Existiert dieses Längsgewölbe nicht und berührt die Fußsohle der ganzen Länge nach den Boden, spricht man von einem Senkfuß. Beim Senkfuß liegt das Längsgewölbe des Fußes also vollständig auf dem Boden auf.

Abb. 1: Abgesunkenes Fuß-Längsgewölbe; Abb. 2: Röntgenaufnahme eines Knick-Senkfußes

Ursache

Der Knick-Senkfuß wird oft bei Kindern beobachtet. Der kindliche Knick-Senkfuß ist jedoch zumeist eine normale Entwicklungsstufe des Kindes hin zur Ausbildung normaler Beinachsen im Alter von sechs Jahren. Als Kinderkrankheit ist der Knick-Senk-Fuß gutartig und wächst sich bei normal aktiven und normalgewichtigen Kinder in der Regel ohne Behandlung aus.

Bei Erwachsenen gibt es zunächst die Gruppe der Patienten, die aus der Kindheit einen Knick-Senkfuß zurückbehalten haben, der sich nicht "ausgewachsen" hat. Auch dieser Knick-Senkfuß kann im mittleren Lebensalter Beschwerden verursachen.

Bei Erwachsenen kommt aber auch eine ganz andere Ursache ins Spiel: Der Knick-Senkfuß aufgrund eines erworbenen Schadens der Tibialis posterior Sehne. Bei erwachsenen Patienten sind vor allem Frauen mittleren Alters - über fünfzig - überdurchschnittlich häufig vom Knick-Senk-Fuß betroffen. Der Knick-Senk-Fuß ist eine der häufigsten Fehlstellungen des Fußes. Der Name Knick-Senkfuß bezeichnet die Anatomie dieser Fehlstellung. Dabei bezeichnet der Knickfuß die Fehlstellung der Ferse, die nach außen wegknickt, anstatt senkrecht vom Boden nach oben zu verlaufen. Der Senkfuß bezeichnet die Fehlstellung des Fußgewölbes: Dabei ist das Längsgewölbe des Fußes abgeflacht. In extremen Fällen des Senkfußes spricht man auch vom Plattfuß. Bedeutungsunterscheidend ist hier lediglich das Ausmaß der Fehlstellung.

Das aufrechte Fußgewölbe ist nicht nur eine statische Leistung des knöchernen Anteils des Fußskeletts. Das Fußgewölbe ist auch eine aktive Leistung des Muskel- und Sehnenapparates an Unterschenkel und Fuß. Von zentraler Bedeutung ist der Musculus tibialis posterior. Er verläuft als großer, tiefliegender Muskel im Unterschenkel hinter dem Innenknöchel: Mit seiner Sehne - der Tibialis posterior Sehne übt dieser Muskel einen Zug aus, der für die Aufrechterhaltung der Spannung im Fußlängsgewölbe essentiell ist.

Der Knick-Senkfuß entwickelt sich meist als Folge der Beinträchtigung dieser Haltestrukturen. Mehrere Sehnen und Muskeln halten das Fußgewölbe im Sinne eines Steigbügels im Gleichgewicht. Eine Änderung dieses Gleichgewichts kann aus vielen Gründen erfolgen: Sehnenscheidentzündungen, Rheumatismus oder Außenbandverletzungen können die Sehnenzugverhältnisse am Fuß entscheidend ändern und in der Folge das Fußgewölbe zum Knick-Senk-Fuß (Pes planovalgus) einsinken lassen.

Klinik

Deutlich sichtbar ist auch der hervortretende Innenknöchel. Patienten mit Knick-Senkfuß berichten oft über Schmerzen bei Belastung des Fuß. Oft liegt die erste bewusste Wahrnehmung dieser Fuß-Beschwerden mehrere Monate zurück, bevor die Patienten sich bei Ihrem Orthopäden vorstellen. Diese Fußschmerzen treten vor allem am Fußinnenrand unter dem Innenknöchel auf. Oft ziehen diese Schmerzen bis in den Unterschenkel.

Schwellung am Innenknöchel, aber auch Schwellung am Außenknöchel gehört zu den häufig von Patienten berichteten Symptomen. Oftmals gesellen sich Unterschenkelschmerzen bei Belastung dazu.

Die fortschreitende Fehlstellung bei Knick-Senkfuß spiegelt sich auch in der Abnutzung der Schuhe wieder. Vor allem am Innenrand sind die Schuhsohlen besonders stark abgenutzt. Das Fußbett ist am Innenrand oft durchgetreten.

Bei der körperlichen Untersuchung imponiert das Aufliegen der Fußsohle auf dem Boden ebenso , wie die X-Stellung der Ferse. Von der Ferse aus betrachtet kann der Orthopäde beim Knick-Senkfuß-Patienten wegen der Änderung der Fußlängsachse meist drei schräg nach außen wegstehende kleine Zehen stehen, die beim fußgesunden Patienten gerade nach vorne zeigen (“too many toes sign”).

Darüberhinaus wird der Bewegungsspielraum der Gelenke des Fußes überprüft.

Über der Tibialis posterior Sehne (Innenseite des Sprunggelenks über dem Fersenbein) kann der Fußspezialist häufig eine druckschmerzhafte, geschwollene Stelle finden: Dort ist die Tibia-Sehne entzündet und degeneriert.

Deswegen berichten alle Patienten mit Tibialis posterior Sehnendysfunktion über zwei Symptome:

Unklare Schmerzen an der Innenseite des Knöchels oder Sprunggelenks.
Der Innenknöchel wird bei zunehmender Knick-Senkfußstellung auch zunehmend schmerzhaft anschwellen und hervortreten.

Ein Knick-Senkfuß-Patient mit Tibia-Sehnen-Degeneration kann sich häufig nicht ohne weiteres auf einem Bein auf die Zehenspitzen stellen: Wegen der degenerierten Tibialis-Posterior Sehne am Hinterfuß kann der Patient die Ferse beim Zehenspitzenstand nicht nach oben ziehen (“single-heel-rise-test”).

Diagnostik

Neben der entscheidenden klinischen Untersuchung spielen das Röntgen und die Sonografie eine Rolle. Die Ultraschalluntersuchung kann die Verdickung oder gar einen Riss der Tibialis-Posterior-Sehne direkt zeigen.

Mit Hilfe einer MRT-Untersuchung kann die mögliche Degeneration der Tibialis-Posterior-Sehne als Ursache des Knick-Senkfußes nicht nur klinisch, sondern auch durch Bildgebung direkt gezeigt werden. Die MRT Information kann die Ultraschalluntersuchung bestätigen, liefert aber keine anderen Ergebnisse. In der Regel ist die MRT Untersuchung der Tibialissehne nur angezeigt, wenn man eine Operation planen will.

Therapie

Eine gut ausgebildete Fußmuskulatur ist das beste Mittel, um dem Knick-Senkfuß oder anderen Fehlstellungen der Füße entgegenzuwirken.

Das Fußgewölbe des Erwachsenen ist Voraussetzung für ein normales Gangbild. Es ist nicht statisch: Vielmehr wird es erzeugt durch Knochen, Muskeln und Sehnen, die eine gesunde, ausgeglichene Muskelspannung haben. Muskeln, Sehnen und Knochen aus Fuß und Unterschenkel beteiligen sich aktiv an einem natürlichen Fußgewölbe.

Die natürliche Koordination der Fußposition aus einem aktiv durch die Fußmuskeln erzeugten Gleichgewicht der Muskeln und Sehnen an Unterschenkel und Fuß ist aber oft gestört: Jede Erkrankung oder jede Verletzung, welche die Muskel- und Sehnenspannung beeinträchtigen kann, wirkt sich auch auf das Fußgewölbe aus.

Die Knick-Senkfuß bei Erwachsene wird vom Orthopäden anders bewertet, als die frühkindliche Fehlstellung. Der Knick-Senkfuß kann nur innerhalb der Wachstumsphase der Füße noch durch Übungen und Trainingsreize aufgerichtet werden. Bei Jugendlichen und Erwachsenen ist die Knick-Senkfuß Fehlstellung nach dem Ende des Skelettwachstums nicht mehr dauerhaft mit konservativen (nichtoperativen) Mitteln therapierbar.

Konservative Behandlung des Knick-Senk-Fuß

Orthopädische Einlagen

Knick-Senkfuß-Fehlstellungen sind bei den meisten Patienten konservativ - ohne Operation - behandelbar. Ist der Knick-Senk-Fuß beschwerdefrei, wie bei den meisten jüngeren Patienten, wird auf eine Einlagenversorgung verzichtet oder man verordnet sog.Propriorezeptive Einlagen, die durch ihre Ausgestaltung auf die dauerhafte Aktivierung der kindlichen Fussmuskulatur hinwirken und helfen den Fuss wachstumszulenken.

Bei älteren Patienten mit deutlichen Beschwerden kann eine Linderung der Beschwerden in vielen Fällen durch stützende orthopädische Einlagen erreicht werden.

Sie müssen daher, ebenso wie das umgebende Schuhwerk sehr stabil und fest sein, ohne Druckstellen zu erzeugen. Die Qualität der Einlagen und der Schuhe sind ganz besonders wichtig für den Erfolg dieser Therapie des Knick-Senk-Fußes.

Die Therapie der Tibialis-Posterior-Sehne ist zentral für die Wiederherstellung des normalen Fußlängsgewölbes. In allen Fällen hat die konservative Therapie Vorrang. Wenn noch keine starke Schwächung oder gar ein Riss der Tibialis posterior Sehne vorliegt, können diverse Therapiemaßnahmen die Sehne wieder kräftigen. Da der Sehnenschwächung häufig ein Entzündungs-Prozess zugrundeliegt, haben entzündungshemmende Therapien Vorrang:

Ultraschalltherapie
Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (Ibuprofen etc)
Fußbettung mit stützenden Einlagen, um die Sehne vorübergehend zu entlasten.
Orthesen, die Gewölbe und Seitenbänder am oberen Sprunggelenk stützen.
Antientzündliche oder biologische Spritzenapplikationen ( z.B. Eigenplasma-Therapie)

Wenn diese Therapien nicht ausreichend sind, um den Entzündungsvorgang der Tibialis posterior Sehne (Tendosynovialitis) zu beenden, muss die Sehnenscheidenentzündung häufig auch operativ beseitigt werden.

Operation des Knick-Senkfußes

Die operative Behandlung des Knick-Senkfußes hängt vom Stadium der Erkrankung ab. Die OP-Indikation bei Knick-Senkfuß sollte sehr zurückhaltend gestellt werden. Auf Grund der dynamischen Situation im Fußgewölbe kann durch Training und Muskelkräftigung sehr viel erreicht werden. Ausnahmen sind Situationen mit chronischen Sehnenentzündungen oder gar Risse der Tibialis posterior-Sehne.

Ein zweiter Problemkreis, der chirurgisch erfolgreich behandelt wird, sind kontrakte Fehlstellungen des Rückfußes mit bereits eingetretenen Arthrose-Veränderungen der Fußgelenke. Bei richtiger Indikationsstellung sind die operativen Therapien des Knick-Senkfußes sehr erfolgreich und nachhaltig. Je nach Art des Eingriffes (z.B. bei Knochenumstellungen) kann es aber relativ lange dauern, bis die vollständige Belastbarkeit wieder hergestellt ist. Es gilt, entsprechenden Eingriffe sorgfältig abwägen.

Operative Behandlung der Insuffizienz der Tibialis posterior Sehne:

Die Operation der Tibialis posterior Sehne ist dann noch erfolgversprechend, wenn die erworbene Knick-Senkfußfehlstellung noch nicht zu Arthrose der Fußgelenke geführt hat. Wenn die Fehlstellung also noch weich ist und orthopädische Einlagen alleine keine dauerhafte Besserung bringen, kann eine Operation mit Rekonstruktion oder Sehnenersatz der Tibialis Posterior Sehne das Fußlängsgewölbe wieder stabilisieren.

Operation der Sehnenentzündung der Tibialis-Posterior-Sehne:

Im Anfangsstadium der Tibialis-Posterior-Sehnen-Insuffizienz genügt häufig noch eine Entfernung des entzündeten Bindegewebes um die Sehne (Synovektomie).

Häufig ist die Sehnenhaut der Tibialis posterior-Sehne entzündlich verändert (Tenosynovialitis). Eine minimalinvasive Sehnenoperation kann die entzündeten Bereiche der Sehnenhaut beseitigen. Im Bedarfsfall kann die Tibialis posterior-Sehne auch an geschwächten Bereichen - leicht verkürzt und neu vernäht ("gerafft") werden. Die Entfernung der entzündeten Bereiche sollte ein weiteres Voranschreiten der Entzündungserkrankung der Tibialis-Sehne verhindern.

Bei fortgeschrittener Sehnendegeneration kann ebenfalls die Entfernung des entzündeten Gewebes vorgenommen werden. Das kann bei starker Degeneration oder Ruptur der Tibialis posterior-Sehne verbunden werden mit einer Sehnenraffung (Neuvernähen stabiler Sehnenanteile unter Entfernung besonders degenerierter Bereiche). Eher allerdings ist in solchen Fällen eine Sehnentransfer-Operation ist bei fortgeschrittener Degeneration der Tibialissehne häufig indiziert.

Die Tibialis posterior Sehne kann durch ein körpereigenes Sehnentransplantat ersetzt werden. Das Transplantat wird ebenfalls am Fuß gewonnen: Die in der Nähe liegende lange Zehenbeugersehne (Musculus flexor digitorum longus) eignet sich sehr gut dafür. Die Einschränkung durch die Verlagerung der Sehne ist sehr gering: Die Zehenbeweglichkeit ist lediglich etwas herabgesetzt. Der geringere Muskelzug der Sehnenverlagerung führt aber häufig dazu, das die Transplantationsoperation mit zusätzlichen stützenden Eingriffen an den Knochen verbunden wird.

Knöcherne Eingriffe zur Stabilisierung einer Knick-Senkfußfehlstellung:

Schwere Insuffizienzen der Tibialis Posterior Sehne können bereits zu weit fortgeschritten und der konservativen Therapie nicht mehr zugänglich sein.

Junge Patienten können auch bei Fehlstellungen der Fußgelenke schmerzkompensiert sein, bei älteren Patienten mit Knick-Senk-Fuß kann dagegen eine schmerzhafte Arthrose der Fußgelenke auftreten. Häufig wird diese Fehlstellung auch kontrakt: Sie ist also nicht mehr passiv rückführbar. Wenn durch lange Fehlbelastung der Füße bei älteren Patienten eine schwere und schmerzhafte Arthrose der Fußgelenke aufgetreten ist, kann häufig nur noch eine Versteifung (Arthrodese) der betroffenen Gelenke eine schmerzfreie Funktion der Fußgelenke herstellen. Es gibt verschiedene knöcherne Eingriffe, die einen kontrakten Knick-Senkfuß therapieren können.

Bei starker Sehnendegeneration in Verbindung mit einer kontrakten Fehlstellung des Rückfußes und bereits deutlicher Arthrose und Veränderung der unteren Sprunggelenke kann sogar eine Arthrodese (Versteifung) des unteren Sprunggelenkes indiziert sein - bis hin zur sog. Triple-Arthrodese.

Die Triple-Arthrodese versteift alle gelenkigen Verbindungen des Sprungbeines: Nach hinten/unten zum Fersenbein, nach vorne zum Kahnbein sowie die Verbindung zwischen Fersenbein zum Würfelbein. Die Triple-Arthrodese kann die räumlichen Verhältnisse im Fußlängsgewölbe wiederherstellen. Schmerzhaft-arthrotische Gelenke werden durch die therapeutische Versteifung schmerzfrei. Dabei bleibt die Funktion des Rückfußes - Ausgleich von Bodenunebenheiten - nicht erhalten. Die Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk bleibt aber unberührt.

Folgende knöcherne Eingriffe adressieren die individuelle Fehlstellung:

Verschiebungsoperation des Fersenbeines (Mediale Displacement Osteotomie bzw. MDO):

Die knöcherne Verschiebung oder Verlängerung des Fersenbeines ist geeignet, die Fehlstellung des Rückfußes auszugleichen und dadurch zu beheben. Durch die Verlagerung des Fersenbeines nach Innen wird auch die Zugrichtung der Achillessehne verlagert. Das trägt zur insgesamt aufrichtenden Wirkung dieses Eingriffs auf den Fuß bei. Der MDO-Eingriff (Mediale Displacement Osteotomy) ist vor allem bei der Korrektur der Knick-Komponente der Knick-Senkfußfehlstellung sinnvoll.

Die Fehlstellung des Fersenbeines verändert auch die Zugwirkung der mächtigen Achillessehne: Bei der Fehlstellung des Fersenbeines wird die Achillessehne nicht ausreichend gedehnt und verkürzt. Diese Verkürzung spielt später eine aktive Rolle beim Aufrechterhalten der Knick-Senkfußfehlstellung. Durch Normalisierung der Fersenstellung wird diese Verkürzung der Achillessehne verhindert.

Spreizung des Fersenbeines durch Einbringen eines Knochenkeils (Hintermann-Technik oder Evans-Osteotomie):

Ein Schnitt im äußeren Bereich des Fersenbeines ermöglicht durch Einbringen eines Knochenkeiles (z.B. Beckenkammknochen) eine Stellungskorrektur des Fersenbeines. Diese stellungskorrigierende Operation wird auch als "säulenverlängernde" Operation bezeichnet. Sie bewirkt eine Stellungsveränderung des Vor- und Mittelfußes gegenüber dem Sprungbein.

Versteifung (Arthrodese) des Talonaviculargelenks zwischen Fußwurzel und Mittelfußknochen:

Im Bereich des Überganges zwischen Fußwurzel und Mittelfußknochen (Metatarsalknochen) kann durch Einbringung eines Knochenkeiles eine dauerhafte Aufrichtung des Fußlängsgewölbes erreicht werden. Die Versteifung erfolgt im vorderen inneren unteren Sprunggelenk. Diese Versteifung ist immer dann notwendig, wenn der Innenbandkomplex und die das Fußgewölbe aufrichtende Tibialis posterior Sehne nicht funktionell ersetzbar sind.

Umstellung der Fußwurzel durch Einsetzen eines Knochenkeiles am Fußgewölbe:

Wenn die Sehnen (Innenband und Tibialis Posteriorsehne) das Fußgewölbe nicht mehr stabilisieren, dann gibt es die Möglichkeit, durch Einbau eines körpereigenen Knochenkeiles das Fuß-Längsgewölbe wieder herzustellen.

Rehabilitation nach der Knick-Senk-Fuß-Operation

Elastische Wickelung des Fußes mit Kompressionsverband.
Antiobiotikaprophylaxe gegen Infektionen.
Hochlagerung des Beines wann immer möglich.
Thromboseprophylaxe (Heparinspritzen) bis zur Vollbelastung.
Starrer "Walker" Schuh für 6 Wochen mit Teilbelastung (20kg).
Röntgenkontrollen nach der 4. und der 8. Woche nach der Operation.
Aufbau der Vollbelastung ab der 6. Woche.
Sitzende Tätigkeiten ab vollendeter Wundheilung möglich.

Triple-Arthrodese: Versteifung (Arthrodese) des unteren Sprunggelenks

Die Triple-Arthrodese ist eine Arthrodese (Versteifung) des unteren Sprunggelenks. Sie wird durchgeführt bei schwerer Arthrose der Fußgelenke, insbesondere der Arthrose des unteren Sprunggelenks: Das ist das Talocalcaneeare (TCG) Subtalargelenk und das aus dem talonavicularen Gelenk (TNG) und dem Calcaneocuboidalen Gelenk (CCG) bestehenden Chopartgelenk, wenn gelenkerhaltende Behandlungsmöglichkeiten nicht mehr zur Verfügung stehen.

Auch schwere, nicht korrigierbare Fehlstellungen des Fersenbeines oder des Rückfußes machen eine Triplearthrodese zur Rekonstruktion der normalen Fußform erforderlich, wenn andere, gelenkerhaltende Verfahren nicht zur Verfügung stehen.

Die Versteifung des unteren Sprunggelenks wird an drei Knochen des Rückfußes durchgeführt: Daher spricht man hier von einer Triple-Arthrodese. Die Triplearthrodese ist eine absichtlich herbeigeführte knöcherne Verwachsung wichtiger Gelenke am Fuß. Sie stabilisiert bei starker Fußfehlstellung oder bei Arthrose der Fußgelenke den Rückfuß und das Fußlängsgewölbe. Damit kann auch die Achse im Sprunggelenk des Patienten korrigiert werden. Ziel der Versteifung dieser Fußgelenke: Der Patient kann seine Füße wieder schmerzfrei und uneingeschränkt belasten.

Als Therapie ist die Triple-Arthrodese ein Verfahren, das erst dann vorgeschlagen wird, wenn alle anderen Möglichkeiten, Arthrose oder Fehlstellung des unteren Sprunggelenks gelenkerhaltend zu therapieren, ausgeschöpft sind und nicht mehr weiterführen.

Die sog. Double-Arthrodese des unteren Sprungelenks erfasst die wichtigsten Anteile des unteren Sprunggelenks: Das Talonavikulargelenk (Gelenk zwischen Sprungbein und Kahnbein) und das subtalare Talocalcaneargelenk (Gelenk zwischen Sprungbein und Fersenbein). Die Double-Arthrodese wird durch die irreversible Zerstörung der umgebenden Bänder und Sehnen erforderlich gemacht. Auch bei der Double-Arthrodese müssen wir zunächst alle konservativen Verfahren prüfen. Wenn operiert wird, sind die Therapieziele am Erhalt der Sehnen und Bänder orientiert. Erst wenn die Rekonstruktion eines stabilen Rückfußes auf anderem Wege nicht mehr durchgeführt werden kann, ziehen wir die Double-Arthrodese als letztes Mittel in Erwägung.